近日，我院妇产科胎儿医学中心为两例怀孕20周以上、B超发现单绒毛膜双胎——一胎羊水过多并严重水肿，另一胎羊水过少的“双胎输血综合征”患者施行了胎儿镜和B超介导下宫内脐带电凝减胎术，均获得成功。这是我院胎儿宫内治疗技术取得的最新突破，也是我国内地同类手术首获成功，为“双胎输血综合征”和双胎一胎畸形的患者带来福音。

 

双胞胎让人欢喜让人愁?

据胎儿医学中心主任方群教授介绍，双胎输血综合征是单绒毛膜双胎的并发症。单绒毛膜双胎是单卵双胎的主要形式，约占单卵双胎的2／3。单绒毛膜双胎有别于双绒毛膜双胎，它只有一个胎盘，胎盘上几乎都存在吻合血管，因此两胎之间存在血液交换。当这种交换处于平衡状态时，胎儿可正常生长，但如果血流交换不平衡，就会出现一胎向另一胎单向输血，导致一胎血容量过多，一胎血容量不足，即所谓的“双胎输血综合征”。供血胎由于不断地向受血胎输血，处于低血容量、贫血状态，身体发育迟缓，尿液生成减少，引起供血胎羊水过少，有时胎儿被包裹固定于子宫一侧，成为“贴附胎儿”。受血胎肾脏血流灌注增多导致胎尿增加，引起受血胎羊水过多；另外，血容量过多引起血液浓缩、心脏负荷过大，进而发展为心力衰竭，可出现胎儿水肿、体腔积液等表现。

双胎输血综合征约占单绒毛膜双胎的15％，在所有双胎中的发病率约为5％，其预后很差，胎儿死亡率达80％~100％；此外，如果单绒毛膜双胎出现一胎畸形，往往影响着另一胎儿的正常发育，甚至导致正常胎死亡；即使两个胎儿均存活，在诞下正常胎的同时诞下畸形胎儿，给家庭和社会带来负担，影响了优生优育。单绒毛膜双胎若发生一胎死亡，就会出现活胎向濒死胎输血，可能导致活胎严重贫血甚至死亡，或可能遗留神经系统后遗症。因此，出现双胎输血综合征或双胎一胎畸形的患者要及时到大医院治疗。

胎儿镜给“双胎输血综合征”患者带来了福音

胎儿医学中心于今年2月分别为两例双胎输血综合征患者进行了宫内选择性减胎术。一例为28岁怀第一胎孕妇，怀孕21周时到医院做B超检查发现单绒毛膜双胎，一胎羊水过多并严重水肿、心脏明显增大、心包积液、腹水，另一胎羊水过少，未见异常声像，被诊为双胎输血综合征IV期。经评估病情发展，水肿胎将很快死亡并危及正常胎，与孕妇及其丈夫交代病情后，决定进行选择性减胎术。孕22周时在超声与胎儿镜的联合引导下，成功地使用双极电凝法阻断水肿胎的脐带血流，使水肿胎死亡，正常胎儿得以继续生长。目前孕妇怀孕已超过7个月，定期B超随访。

另一例为35岁高龄孕妇，2孕0产，怀孕22周时B超发现单绒毛膜双胎，一胎羊水过多并胎儿水肿、颅内出血，另一胎羊水过少，拟诊为“单绒毛膜3胎，双胎输血综合征IV期，水肿胎颅内出血，高龄妊娠”，B超下排除正常胎有结构畸形后，与孕妇及其丈夫交代病情后，于孕24周时进行了同样的宫内手术。目前孕妇怀孕已超过30周，定期超声随访。

方教授称，目前两例孕妇的活胎发育正常，标志着该项技术手术的成功。虽然这项技术在欧美国家的胎儿医学中心已经开展多年，但据文献检索，我国内地目前尚未见胎儿镜技术用于宫内治疗的相关报道。胎儿医学中心2006年9月引入新型的胎儿镜，本技术的成功开展为我国特别是内地“双胎输血综合征”和双胎一胎畸形的患者带来福音。她表示，手术的成功是多学科团结协助的结果，是一所医院综合实力的体现，其中有多个学科的专家参与手术前后的诊断及处理，包括胎儿医学专科、妇科腔镜、超声科、产科、麻醉科等，是对医院综合实力的又一次技术检验。如无其它特殊情况，两孕妇将产下健康婴儿。

方群教授介绍，上世纪80年代起，胎儿医学在发达国家迅速发展，随着产前诊断技术的发展、临床医生经验的积累，以及一系列先进仪器的发明，胎儿宫内治疗成为可能，一些棘手的胎儿疾病能得到恰当的诊断、评估和治疗。胎儿镜及高分辨超声波的应用使单绒毛膜双胎胎儿一些特有的疾病的预后得到改善，以往我国内地未能开展这种技术，由于缺乏介入性方法分离两胎的血液循环，这类病人只能选择转诊至香港，或者仅采取对症治疗，未能对疾病的解剖病因进行根治性治疗，难以有效地阻止病情的发展，胎儿宫内死亡或新生儿神经系统并发症的发生率较高。鉴于单绒毛膜双胎的解剖特点，其并发症的处理关键在于阻断两胎之间的血液循环。可以使用激光烧灼胎盘表面的吻合血管；或者阻断异常胎脐带血流，减灭异常胎，保存正常胎。国外临床随机对照实验的结果显示，在双胎输血综合征的治疗中，阻断双胎血流的宫内干预方法对比单纯性羊水减量，胎儿的存活率更高(76％VS 5％)，且新生儿的神经系统并发症更少(6％VSl4％)。

 

附：有关背景资料

 

(一)胎儿镜介绍

胎儿镜是近年来国外兴起的一项产前诊断与治疗的新技术，主要用于胎儿期疾病宫内诊断与治疗，尤其在胎儿宫内治疗方面发挥着重要的作用。胎儿镜的特点在于，可直观地显示胎儿在宫内的活动情况，能更加细致地检查胎儿的体表畸形，并且方便医生在直视下进行精细的操作。目前，胎儿镜在临床上的应用主要有以下几个方面：（1）单绒毛膜双胎的并发症的宫内干预，如双胎输血综合征，反向动脉灌注序列征，一胎畸形等；(2)胎儿重型膈疝的宫内干预；(3)胎儿皮肤肌肉活检；(4)羊膜带综合征的产前处理。

 

(二)单绒毛膜双胎与双绒毛膜双胎的治疗差别

 

双绒毛膜双胎若出现一胎异常，由于双胎之间不存在血管交通，若遇到异常胎影响正常胎发育的情况，可以向病胎心脏内注射氯化钾达到减胎的目的。由于单绒毛膜双胎的两胎之间存在血管吻合，这种方法不能应用，因为一胎死亡后血压降为0，存活胎会经两胎间的血管通路向濒死胎输血，结果将导致活胎严重贫血甚至死亡；此外，注入死胎中的氯化钾可能会进入活胎的血液循环，影响活胎的正常生长发育。

（中山一院党办    陈起坤）