(2004年版)

 

    为了积极支持和配合广东省城镇职工基本医疗保险改革，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，使不幸患上特种重大疾病的职工能及时得到有效的医疗和早日康复，保障职工身体健康，特制定《广东省职工医疗互助保障计划》（以下简称本计划）。

保障对象

第一条：凡本省内机关、企事业单位女性未满55周岁，男性未满60周岁的在职职工，身体健康（以

往从未患过本计划规定的特种重大疾病），均可依据自愿原则，在本级工会统一组织下团体参加本计划

（每个单位要求有60%以上的在职职工参加。每个团体参保人数不少于十人）。

第二条：投保时必须附上本单位上月的从业人员人数及相关资料复印件。

保障期限

    第三条：保障期限每三年为一期，于缴纳保障费并交齐符合要求的投保单、名单清册的次日零时起


到三年保障期满日的二十四时止。首次投保执行180天的免责期。

保障费

    第四条：每人每期的保障费每份80元，每人参保份额最多限额为5份。

第五条：被保障人在保障期限内只可投保一次，投保单位根据实际情况，选定同一保费份额投保。

第六条：将所收取的保障费建立“广东省职工医疗互助保障金”并进行独立核算，专门用于本计划

所规定的特种重大疾病互助互济。

特种重大疾病的范围

    第七条：本计划所指的保障范围内的特种重大疾病系指被保障人在保单生效之日起180天以后首次

确诊患以下各种疾病：1、各种原发性癌症；2、慢性肾衰竭（尿毒症）；3、颅内原发性肿瘤手术；4、

冠状动脉旁路手术；5、心脏瓣膜置换手术；6、非典型肺炎。（具体定义见附则）

保障责任

    第八条：在保障期限内，被保障人于保单生效之日起180天以后，经国家认定的县、市级医院首次确诊患本计划第七条所指的其中一种重大疾病并经住院治疗者（患“非典”确诊后即可申请赔付），可向所在单位工会提出申请，所在单位工会通过审核后，向广东省职工保障互助会申请赔付。

   第九条：被保障人患本计划第七条所指的一种以上的重大疾病，医疗互助保障金的给付以其中一种疾病为限，一次性给付医疗互助保障赔付金后保障责任即告终止。

第十条：医疗互助保障金每一份保障费的给付标准：10000元。

第十一条：保险期满保障责任即告终止。

第十二条：被保障人在每三年一期的保障期满前三十天内续保，取消180天的免责期。保障期满后续保视作首次参保，仍须执行180天免责期。续保增加份数的，增加部分视作初保，执行180天免责期。

除外责任

第十三条：发现以下所列情况之一者，广东省职工保障互助会不负责给付医疗互助保障金的责任：

1、被保障人在投保前曾患或已患本计划第七条所指的特种重大疾病；

2、被保障人于保单生效之日起180天内被确诊患本计划第七条所指的特种重大疾病（非典型肺炎病除外）；

3、投保单位或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺瞒、作弊行为；

4、被保障人在参保或续保时女性已超过55周岁，男性已超过60周岁；

5、医疗误诊。

第十四条：投保单位或被保障人有第十三条第3款所指的行为，本会即终止对被保障人的保障责任。

医疗互助保障金的申请与给付

    第十五条：医疗互助保障金的申请应提供以下材料：

1、经投保单位盖章的“投保单”及“会员名单”复印件；

2、被保障人的身份证复印件；

3、被保障人赔付申请书；

4、被保障人同意广东省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的委托书；

5、所在单位（工会）组织证明；

6、国家认定的市、县级医院（不包括康复医院、医疗院、联合病院等类似医疗机构）出具的诊断证明、入院记录、出院小结、手术报告、病理报告、血液检验等方法确诊疾病的检查检验报告单以及本会认为必须提供的其他证明材料。

第十六条：本会收到被保障人手续齐备的申请给付材料，在30个工作日内经调查核实无误后给付或拒付医疗互助保障金。若遇特殊情况则在90个工作日内予以解决。

第十七条：被保障人自确诊为保障范围重大疾病即日起，超过180天不报案的，将视为自动放弃保障给付，保障责任即行终止。

附换则

第十八条：本计划保障范围所指的特种重大疾病必须符合下列定义：

一、各种原发性癌症

指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。

二、慢性肾衰竭（尿毒症）

指因两个肾脏慢性且不可能复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗或施行肾移植手术。

三、颅内原发肿瘤手术

指首次对生长在颅腔内的良性肿瘤（不包括：垂体腺瘤、脑囊肿；肉芽肿；脑动、静脉畸形瘤和脊髓肿瘤）并施行开颅摘除手术。

四、冠状动脉旁路手术

指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，并接受开胸冠状动脉旁路手术。

五、心脏瓣膜置换手术

指接受开胸进行心脏瓣膜置换的手术。

六、非典型肺炎

指由省、市政府定点医疗机构治疗确诊的患者。

第十九条：本计划从二零零四年十一月二十日起执行。

第二十条：本计划的解释权属广东省职工保障互助会。

（校工会 陈卫红整理）